ТРИХОМОНИАЗ

ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБЫТОЙ ИНФЕКЦИИ. ПЕРЕДАВАЕМОЙ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ: ТРИХОМОНИАЗА.

  Ibáñez-Escribano, A., Nogal-Ruiz, J.J. The Past, Present, and Future in the Diagnosis of a Neglected Sexually Transmitted Infection: Trichomoniasis. Pathogens 2024; - 13; - 126. https://doi.org/10.3390/pathogens13020126

1. Введение.

     По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется более 156 миллионов новых случаев заболевания трихомониазом в год. Однако эти данные могут быть недооценены из-за большого количества пациентов с бессимптомным течением заболевания, а также из-за ограниченной чувствительности используемых диагностических методов и отсутствия обязательного учета заболевания в некоторых странах.

  У женщин трихомониаз характеризуется широким спектром клинических проявлений, которые возникают примерно у 75% пациенток. Основными жалобами являются зуд, локальный отек, покраснение, болезненное мочеиспускание и характерные выделения: зеленоватые, пенистые с неприятным запахом. У мужчин приблизительно в 80% случаев заболевание протекает бессимптомно, что значительно затрудняет его диагностику. Тем не менее, у мужчин возможны такие осложнения, как уретрит, эпидидимит или простатит.

   Несмотря на то, что клиническое значение трихомониаза долгое время было недооценено,   его осложнения оказались значительно серьезнее, чем предполагалось ранее. Заболевание увеличивает риск заражения ВИЧ в 1,5 раза, что обусловлено дисбалансом вагинального микробиома, повышением кислотности влагалища и воспалительной иммунной реакцией. Кроме того, трихомониаз часто сочетается с другими урогенитальными инфекциями и может быть причиной серьезных последствий, среди которых можно отметить возможность развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), неблагоприятные исходы беременности, такие как преждевременные роды и задержка внутриутробного развития, а также бесплодие.  

  Лечение трихомониаза традиционно основывается на применении препаратов группы 5-нитроимидазолов, первый представитель которых – метронидазол- используется в клинической практике еще с 1959 г.   Несмотря на эффективность этих препаратов, до 10% клинических случаев демонстрируют резистентность к терапии, причем наблюдается кросс-резистентность между различными представителями группы 5-нитроимидазолов. Отсутствие альтернативных лекарственных средств для лечения устойчивых к терапии форм заболевания, а также побочные эффекты и аллергические реакции на эти препараты создают дополнительные сложности в терапии трихомониаза.  

   Классические методы диагностики, такие как микроскопическое исследование и культуральная диагностика, долгое время считались "золотым стандартом". Однако их чувствительность и специфичность остаются недостаточно высокими. Современные подходы включают иммунологические тесты и молекулярные методы диагностики,   позволяющие достичь большей точности, однако многие страны испытывают трудности с внедрением новых методов, что приводит к  снижению эффективности диагностики и терапии, способствуя дальнейшему распространению инфекции. Необходимость в высокоэффективных и доступных методах скрининга становится все более очевидной, поскольку это может существенно снизить распространенность заболевания и риск развития осложнений. Включение трихомониаза в стратегию ВОЗ по борьбе с ИППП на период 2022–2030 годов подчеркивает важность решения этой проблемы на глобальном уровне.

2. Диагностика, основанная на клинических признаках и симптомах

     Пациенты с трихомониазом, как правило, обращаются с различными неспецифическими симптомами, среди которых наиболее часто встречаются вагинальные выделения, неприятный запах и зуд наружных половых органов. При физикальном обследовании у 50% - 75% пациенток можно наблюдать покраснение вульвы и характерные желто-зеленые пенистые выделения из влагалища, однако эти симптомы, в настоящее время, встречается все реже.    

     Для уточнения диагноза может быть использовано определение pH вагинального секрета: при трихомониазе он повышается выше 4,7, что также наблюдается при бактериальном вагинозе. Дополнительным методом является проведение "whiff-теста" (аминного теста), заключающегося в добавлении нескольких капель 10% раствора KOH к вагинальному мазку. Положительная реакция, проявляющаяся неприятным рыбным запахом, отмечается у 75% женщин с трихомониазом и/или бактериальным вагинозом, но не при вагинальном кандидозе. Кольпоскопическое исследование у 45% пациенток может выявить характерные точечные поражения влагалища и/или цервикса, что является патогномоничным признаком трихомониаза.

    Особое внимание стоит уделить высокой частоте бессимптомного течения трихомониаза, что затрудняет диагностику только на основании клинических проявлений. В таких случаях необходимы лабораторные методы исследования для подтверждения инфекции Trichomonas vaginalis.  

3. Классическая микроскопическая диагностика  

    Диагностика трихомониаза традиционно включает взятие образца биологического материала у пациента и его незамедлительное исследование под микроскопом для выявления характерной морфологии и подвижности возбудителя.  У женщин наиболее подходящими образцами для диагностики являются цервикальные и вагинальные мазки, а также моча. У мужчин используются моча, уретральные мазки и семенная жидкость.

   В настоящее время   микроскопическая диагностика  является самым быстрым метолом, и широко используется  в диагностике трихомониаза в условиях ограниченных ресурсов. Этот метод может иметь  высокую специфичность, но должен проводиться достаточно быстро и при температуре, которая не нарушает жизнеспособность трихомонад. Важно отметить, что чувствительность метода может снижаться с увеличением времени между сбором образца и проведением исследования. Кроме того, этот метод субъективен и его чувствительность может колебаться в пределах 35% - 80%, и зависит от опыта лаборанта.   

                Существуют транспортные среды, позволяющие сохранить жизнеспособность возбудителя в пределах 24 часов до исследования, однако их использование не  распространено, поэтому  были разработаны  специальные методы окрашивания, как дополнение к прямому исследованию   влажных препаратов. Окрашенные мазки можно хранить длительное время и интерпретировать без потери диагностической надежности при условии адекватной фиксации.   Наиболее часто используемые методы окрашивания    включают в себя окраску по Папаниколау (Papanicolaou), Гимза (Giemsa)  и акридин- оранжевым.  Окраска по  Гимза,  возможно, самый доступный метод и  используется для диагностики трихомониаза более 100 лет.   Обычно микроскопическое исследование окрашенных по  Гимза мазков,  более эффективно в выявлении инфекций, чем микроскопия влажных мазков и может иметь чувствительность, близкую к культуральному методу.    

     В мазках из цервико-вагинального материала, окрашенных по Папаниколау, T. vaginalis демонстрирует овальную структуру размером примерно 10–30 мкм с зеленовато-серой цитоплазмой, содержащей очень мелкие эозинофильные гранулы, а эксцентрически расположенное ядро окрашивается в синий цвет. Чувствительность и специфичность этого метода зависит от опыта специалиста, проводящего исследование.

     Культуральные методы были признаны золотым стандартом для диагностики трихомониаза из-за своей высокой чувствительности, простоты и относительно низкого требования к биологическому материалу (300 трихомонад/мл).  Данный метод диагностики прост и недорог, но требует длительного времени (3–7 дней) для проведения исследования, к тому же существуют ограничения культурной диагностики, например, загрязнение культуры вагинальной микрофлорой (бактериями или дрожжевыми грибами), которое может снижать качество диагностики. В этой связи, необходимо было разработать и внедрить более быстрые, чувствительные и специфические тесты, позволяющие проводить раннюю диагностику в группах риска, а также выявление бессимптомных случаев. Эти новые методы, некоторые из которых, например, point-of-care (POC) - технологии, в настоящее время внедряются во многих диагностических службах.

4. Иммунодиагностика

    Одной из технологий при серологической диагностики трихомониаза является метод латексной   агглютинации. Этот метод получил широкое распространение благодаря своей эффективности и простоте. Метод латексной агглютинации обладает более высокой чувствительностью по сравнению с микроскопическим исследованием мазков и культуральными методами. В современных исследованиях достигается практически 100% точность, что делает этот метод экономически эффективным решением. Преимущества данного подхода включают быстроту получения результатов (менее 3 минут), простоту выполнения, отсутствие необходимости в микроскопе или другом специализированном оборудовании, а также возможность  проведения исследования  персоналом, не имеющим специальную квалификацию.

      ELISA (иммуноферментный анализ - ИФА) является одним из самых надежных серологических методов для выявления специфических антител. Этот метод широко применяется благодаря своей чувствительности и специфичности.   Сыворотка крови является наиболее подходящим образцом для выявления антител IgG, поскольку они присутствуют в ней в большом количестве, по сравнению с вагинальным отделяемым, где IgM могут не определяться.   Благодаря использованию сыворотки крови этот метод может применяться, как у мужчин, так и у женщин. Однако ИФА не способен различать активную инфекцию и инфицирование в анамнезе, так как уровень антител может снижаться лишь через 6–12 месяцев после инфицирования. Кроме того, этот метод требует наличия специализированного оборудования и подготовленного персонала.

  Техники иммунофлуоресценции, такие как прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), хотя и не являются рутинными методами диагностики, показывают высокую чувствительность и специфичность при использовании моноклональных антител, маркированных флуорофором.  Преимущество этих технологий заключается в их высокой точности и легкости интерпретации результатов. Однако их использование требует наличия флуоресцентного микроскопа и подготовленного персонала. В некоторых случаях эти тесты могут быть полезны для подтверждения отрицательных результатов после прямой микроскопии или культивирования.

    Иммунохроматография.   Рoint-of-care (POC-тесты) становятся все более распространенными благодаря своей быстроте и простоте выполнения. Тесты с использованием моноклональных антител, иммобилизованных на мембране из нитроклетчатки, для выявления адгезина T. vaginalis   демонстрируют чувствительность 83–90% и специфичность более 98,8%, что сопоставимо с молекулярными методами диагностики.   РОС-тесты могут проводиться, в том числе. в домашних условиях, что делает  их  особенно удобными для широкого использования.

5. Молекулярная диагностика

    В последние десятилетия для выявления T. vaginalis внедрены различные коммерческие и лабораторные методы с использованием технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые демонстрируют значительно большую чувствительность по сравнению с микроскопическими и культуральными методами. Эти методы стали предпочтительным в клинической практике. Однако ограничивающими факторами остаются необходимость привлечения квалифицированного персонала, использование специального оборудования и высокая стоимость реактивов.  

  В настоящее время, существует около дюжины одобренных методов  для выявления T. vaginalis с помощью  методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Эти тесты могут обнаруживать ДНК или РНК  возбудителя, как у  пациентов с симптомами, так и у бессимптомных пациентов с высокой степенью чувствительности и специфичности.  Тесты на основе МАНК позволяют анализировать образцы, собранные врачом, такие как вагинальное или уретральное отделяемое, но различаются способами идентификации нуклеиновых кислот, возможностью обнаружения нескольких урогенитальных патогенов и типом образцов для анализа. При применении МАНК могут использоваться  технологии с  самостоятельным взятием образцов биологического материала как у мужчин, так и у женщин.   

     Автоматизация извлечения ДНК, возможность одновременного выявления нескольких патогенов и использование образцов биологического материала, взятых самостоятельно пациентами, значительно повышают эффективность диагностики ИППП. Несмотря на высокую стоимость этих технологий, их интеграция в существующие системы для диагностики ИППП становится привлекательной для лабораторий.

   Также в настоящее время разрабатываются мультиплексные ПЦР-тесты в режиме реального времени (multiplex RT-PCR) для одновременного выявления до девяти патогенов, включая T. vaginalis, с высокой чувствительностью и специфичностью. Новый метод петлевой изотермической амплификаци (loop-mediated isothermal amplification – LAMP) также активно исследуется в качестве возможного использования для выявления T. vaginalis. Этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, хотя и существует риск контаминации и ложноположительных результатов при применении метода.  

6. Дискуссия

  Трихомониаз, является наиболее распространенной невирусной ИППП во всем мире.  Инфекция, в первую очередь, затрагивает социально уязвимые группы, как в развитых, так и в странах с низким уровнем дохода. Проблема усугубляется тем, что в некоторых странах, трихомониаз не является заболеванием, подлежащим обязательной регистрации, а также отсутствием рутинных протоколов для выявления бессимптомных пациентов. Кроме того, чувствительность некоторых диагностических методов ограничена, к тому же нет системы фармакологического надзора для выявления резистентности к лекарственным препаратам.

    В соответствии с рекомендациями Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и восточноевропейскими стандартами, диагностика трихомониаза должна включать скрининг всех пациентов с вагинальными  выделениями,   а также   пациентов с отсутствием симптоматики и высоким риском инфицирования.  При неудачах диагностики с применением прямого микроскопического исследования, следует использовать молекулярные методы, такие как методы амплификации нуклеиновых кислот.

7. Заключение

  В развитых странах методы молекулярной диагностики, такие как МАНК, должны заменить   методы микроскопии и культуральные методы.  Однако в странах со средним и низким уровнем дохода применение этих технологий затруднено из-за необходимости наличия специального оборудования и высококвалифицированных лаборантов. В таких условиях диагностика трихомониаза основывается на данных анамнеза пациента, клиническом осмотре и  физиологических тестах например, определении рН влагалища или  аминном тесте, а также прямом микроскопическом исследовании. Тем не менее, учитывая важность этой инфекции, как маркера  рискованного сексуального поведения,  внедрение доступных и простых в использовании методов экспресс-диагностики (POC) открывает новые возможности для контроля  этого "забытого" заболевания.