СИФИЛИС

ВРОЖДЕННЫЙ БУЛЛЕЗНЫЙ СИФИЛИС: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИЗ ИТАЛИИ И ПОДРОБНЫЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Cammarata, E.; Esposto, E.Di Cristo, N.; Airoldi, C.;Bernascone, E.; Burzio, V.; Savoia, P.

Congenital Bullous Syphilis: A CaseReport from Italy and a Comprehensive Literature Review.

Medicina 2025, 61, 158. 

https://doi.org/10.3390/medicina61010158

  Введение

     Врожденный сифилис — это мультисистемная инфекция, вызываемая Treponema pallidum, которая передается от матери к ребенку вертикальным путем (трансплацентарно или при прохождении через родовые пути). В 2022 году в странах Европейского Союза (ЕС) показатели заболеваемости врожденным сифилисом варьировали от 0 до 42,4 случаев на 100 000 новорожденных, с максимальным уровнем выявления в Болгарии. Несмотря на разницу показателей в разных странах ЕС, в последние годы наблюдается общая тенденция к росту заболеваемости.   

   В отсутствие терапии раннего сифилиса у беременной женщины, вертикальная передача инфекции плоду происходит в большинстве случаев (70–100%), обычно после 28 недели беременности. Своевременное лечение матери до вышеуказанного срока, как правило, предотвращает поражение плода.  Хотя многие инфицированные новорожденные могут и не иметь клинических симптомов заболевания при рождении, осложнения, такие как преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и даже выкидыши, встречаются достаточно часто.

   Клинические проявления инфекции при врожденном сифилисе отличаются от таковых у взрослых. У новорожденных наблюдается спирохетемия с быстрой диссеминацией T. pallidum в различные органы и системы.  Симптоматика заболевания может быть вариабельной   и включать: гепатоспленомегалию, аномалии костей (остеохондрит и периостит), желтуху, лимфаденопатию, сифилитический насморк, кожные высыпания, анемию, тромбоцитопению.

   Типичные кожные проявления врожденного сифилиса представлены диффузными красно-коричневыми пятнистыми или папулезными элементами, которые часто локализуются на спине, ягодицах, задней поверхности бедер, а также   на ладонях и стопах.  

  Буллезный вариант врожденного сифилиса является редкой формой заболевания, особенно в Европе и Северной Америке и, в ряде случаев, представляет значительные диагностические трудности   для педиатров и дерматологов из-за широкого спектра заболеваний для дифференциальной диагностики, которые включают в себя такие состояния, как:

-Буллезное импетиго 

- Врожденную буллезную эритродермию

 - Пемфигус новорожденных и другие буллезные дерматозы.

  Материалы и методы.

   Проведен комплексный систематический поиск в базах данных Medline (PubMed), Embase и Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний (Cochrane Central Register of Controlled Trials), охватывающий период с момента их создания до ноября 2024 года. Поиск осуществлялся с использованием соответствующего ресурса Medical Subject Headings (MeSH) и ключевых слов, таких как " сифилитическая пузырчатка" и "врожденный буллезный сифилис". Первичный отбор статей был проведен двумя независимыми рецензентами    на основе абстрактов статей. При недостаточном объеме информации в абстрактах, изучали полные тексты публикаций. 

Результаты

     В период с 1950 г. по декабрь 2024 г. в исследованных источниках  всего было описано 24 случая врожденного сифилиса. Из них 20 наблюдений, включая случай, описанный авторами статьи, содержат клиническую информацию, достаточную для включения в данный обзор. Эти случаи охватывают широкий спектр стран и подчеркивают глобальную распространенность сифилиса на протяжении нескольких десятилетий, с увеличением числа сообщений в последние годы. Распределение по гендерному признаку было сбалансировано: в 10 наблюдениях пациентами были девочки (52,63%), в 9 - мальчики (47,37%). Самым частым первичным проявлением заболевания были пузырные высыпания на ладонях и/или стопах ("ладонно-подошвенный" паттерн), наблюдаемый у 11 пациентов (57,89%). Второй по частоте паттерн — диффузное поражение, отмеченное у 8 пациентов (42,11%), обычно затрагивающее акральные области, а также другие части тела. Эти высыпания чаще всего выявлялись при рождении (n = 17, 85,0%), реже — на 25-й день, 60-й день и в возрасте 3 месяцев. Поражения кожи часто сочетались с эритемой (n = 16, 80,0%), шелушением (n = 15, 75,0%) и эрозиями (n = 11, 55,0%).

   Ранний врожденный сифилис часто сопровождался следующими симптомами:

- Гепатоспленомегалией (70,0%)

- Респираторная недостаточность (40,0%)

-  Сифилитический насморк (20,0%)

   Также были отмечены остеит, периостит и разрушение метафизов костей у 42,11% пациентов.  

  Отклонения лабораторных показателей чаще всего   включали тромбоцитопению (42,11%), анемию (21,05%) и повышенные трансаминазы (15,79%). Также выявляли лейкоцитоз и другие изменения.

   Диагноз устанавливали по результатам комплексной клинической оценки, рентгенологического исследования и данных лабораторной диагностики. 

    Наиболее часто применяемые серологические исследования включали в себя: нетрепонемные тесты, такие как RPR (Rapid Plasma Reagin) и VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), которые проводились у 90,0% матерей и 100% новорожденных. Трепонемные тесты, такие как РПГА (TPHA -Treponema pallidum Hemagglutination Assay) или TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay), применялись у 60,0% матерей   и 52,63% новорожденных.   Анализ спинномозговой жидкости (cerebrospinal fluid - CSF) был выполнен у 47,06% новорожденных, причем VDRL был наиболее часто используемым CSF-тестом (36,84%). Дополнительные методы диагностики включали РИФ-абс (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption -FTA-ABS) и ИФА (ELISA) с целью выявления  антител класса IgM.

     Основным препаратом выбора в лечении заболевания являлся пенициллин G (benzylpenicillin) (88,89%), за которым следует пенициллин для внутримышечного введения (11,1%). В некоторых случаях эмпирическая антибактериальная терапия начиналась до подтверждения диагноза. Схемы дозирования пенициллина значительно различались: от 100,000 ЕД/кг в\в в течение 14 дней до 2,000,000 ЕД/кг/сут. в/в в течение 10 дней.

   Большинство пациентов достигли полной ремиссии (80,0%). Однако у одного пациента (5,0%) развилась нейросенсорная тугоухость, три пациента (15,0%) умерли, причем основными причинами смерти были респираторная и полиорганная недостаточность.

Клинический случай  

   Девочка, рожденная на 35(+3) неделе гестации путем экстренного кесарева сечения ввиду неблагоприятных показателей кардиотокографии.   Масса при рождении составила 2270г.  Амниотическая жидкость была загрязнена меконием (III степень). Оценка состояния по шкале Апгар составила 1 балл на первой и пятой минутах жизни.

  При первичном осмотре были выявлены следующие особенности: гепатоспленомегалия, легкая аксиальная гипотония, ограниченная подвижность правого запястья и кисти с ослабленным хватательным рефлексом. Архаические рефлексы сохранены, лимфоузлы не пальпируются.

   Дыхательные нарушения: в течение первого часа после родов развилась дыхательная недостаточность, потребовавшая респираторной поддержки. На 6-м часу жизни из-за прогрессирования состояния была проведена назотрахеальная интубацию и введен сурфактант.

   При лабораторном исследовании выявлена гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Пациентке потребовались переливания тромбоцитов и эритроцитарной массы.

   При проведении осмотра диагностированы петехиальные кровоизлияния на туловище и проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, два пузыря на стопах размером около 0,5–1,5 см.  и два деэпителиализированных лентикулярных очага    на тыльной стороне левой кисти.

  На основании наличие гепатоспленомегалии, тромбоцитопении, акральных пузырных поражений, а также данных серологического обследования:

-RPR тест у матери и ребенка   - результат положительный,  титр 1:1.

-РПГА у матери и ребенка - результат положительный титр  1:2560

 был установлен диагноз: врожденный буллезный сифилис. 

   Из анамнеза стало известно, что первый триместр беременности протекал без отклонений, однако мать не прошла регламентированный осмотр и серологический контроль в третьем триместре.

  Пациентке назначено лечение водорастворимым кристаллическим пенициллином G в  дозе 100,000 ЕД/кг/сутки внутривенно. По схеме: 50,000 ЕД/кг каждые 12 часов в течение первых 7 дней, затем каждые 8 часов в течение общего курса 10 дней.

   Через 5 часов после введения первой дозы пенициллина развился лихорадочный синдром (температура тела повысилась до 38 °C) и развилась гипотония, которые потребовали начала инфузионной терапии норадреналином. Состояние стабилизировалось на четвертые сутки. Указанные симптомы предположительно были связаны с реакцией Яриша–Герксгеймера.

   Проведенное неврологическое обследование, включая анализ спинномозговой жидкости, не выявили отклонений. Рентгенограмма верхних конечностей показала очаги редукции, характерные для сифилитического поражения метафизов костей.  

   УЗИ органов брюшной полости, сердца, а также отоларингологическое и офтальмологическое обследования не выявили патологии.

 Эрозивные кожные повреждения исчезли к 7-му дню лечения.

     После завершения полного курса антибактериальной терапии пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Заключение

     Данный клинический случай демонстрирует важность ранней диагностики и своевременного лечения врожденного сифилиса, особенно при наличии типичных дерматологических и системных проявлений. Регулярное наблюдение за беременными женщинами и выполнение всех этапов серологического скрининга являются ключевыми мерами профилактики данной патологии.